2021年12月9日8时20分许，位于鉴湖街道的绍兴盛浩建材有限公司轻钢厂房施工现场，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和365足彩app下载,365体育官网APP下载：人民政府授权，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区建设交通局、区总工会和鉴湖街道办事处等区级部门和单位，同时邀请区纪委（监委）共同组成事故调查组（调查组名单详见附件1），全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、工程项目及相关单位基本情况

（一）工程概况

绍兴盛浩建材有限公司（以下简称：盛浩公司）轻钢厂房，由盛浩公司向栖凫村村委租赁土地建造，用于石料加工设备的放置。盛浩公司与绍兴市越友钢结构有限公司（以下简称：越友公司）于2021年11月1日签订钢结构工程施工合同，确定该钢结构工程由越友公司承建。2021年11月2日，越友公司与唐文明个人签订钢结构清工分包合同，由唐文明负责现场安装。

（二）相关单位基本情况

盛浩公司。注册地址为浙江省365足彩app下载,365体育官网APP下载：鉴湖街道谢墅村绍甘线旁营业房305室，法定代表人为王法根，成立于2021年3月10日，统一社会信用代码为91330602MA2JRYE07D。经营范围包括一般项目：建筑用石加工；建筑材料销售(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：矿产资源（非煤矿山）开采。

越友公司。注册地址为绍兴市东湖镇五联工业园区，法定代表人为陈关友，成立于2002年5月14日，统一社会信用代码为91330602739223974E。经营范围包括生产、加工：钢构件、金属制品、通讯铁塔。

二、人员伤亡及直接经济损失

（一）死者基本情况

郭  涛，男，汉族，身份证号码：520202******19921X，住址：贵州省盘县。

（二）直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失费用合计约138万元。

三、事故经过及救援情况

因事发现场无视频监控，事故调查组结合询问笔录及现场勘查情况，对事故经过情况描述如下：

2021年12月9日7时许，郭涛同工友吴进帅开始进行屋面夹心岩棉板的安装工作，当天的主要工作任务是将汽车起重机吊上来的夹心岩棉板定位后，安装固定在屋面上。两人通过设置在钢结构立柱上的梯子爬上屋面后，站在大梁上等候吊上来的板材。8时20分许，汽车起重机将一块夹心岩棉板吊至屋面，郭涛上前准备解开绑在岩棉板上的绳子卸下岩棉板。当时郭涛右脚踩在了岩棉板上，由于岩棉板未固定，无法承受其重量，导致岩棉板滑落。郭涛下意识抱住岩棉板，但由于岩棉板已失稳，连同郭涛一起从屋面滑出坠落至地面。由于从高处坠落，导致郭涛身体受创，头、口、鼻出血，失去意识。后工友李建华拨打120和110，120到现场进行诊断，确认郭涛死亡。365足彩app下载,365体育官网APP下载：应急管理局在接到110平台接转的警情后，及时组织人员赶赴事故现场，了解事故伤亡等相关情况，联合鉴湖街道办事处勘查事故现场，做好现场保护，并要求相关单位立即停止施工。同时第一时间向区两办和市应急管理局上报了事故信息。

四、事故勘查相关情况

1.经现场勘查发现，事发项目位于鉴湖街道解南公路2#二期地块边坡与场地平整综合治理工程配套临时用地，事发区域位于盛浩公司轻钢厂房施工现场，事发点位于钢结构屋面。

2.屋面离地高度约为18米，据了解郭涛当时没有佩戴安全帽和安全绳。

五、事故原因分析

（一）直接原因

调查组结合现场勘查、查阅台账、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为造成事故的直接原因是：郭涛安全意识淡薄，未辨识现场不安全因素，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.5[1]等规定，在进行高处作业时未佩戴安全带等防护用品，最终导致事故发生。

（二）间接原因

1.工程存在“层层转包”现象。越友公司承包轻钢厂房工程后，以清工分包名义将整个工程的施工转包给唐文明，同时“以包代管”，未安排人员对施工现场进行管理。

2.相关单位管理“严重缺位”。工程开工至事故发生，越友公司未对施工现场进行管理，未对相关人员开展安全教育、交底、培训，未向作业人员提供必要的安全防护用品。盛浩公司作为建设单位，对越友公司管理不到位，未安排人员对现场开展安全检查。

3.现场安全管理混乱。施工现场除了安装工人和汽车起重机司机外，无安全员等管理人员在场进行管理，导致工人存在不佩戴安全带等违章作业行为，且无人进行提醒和制止。

六、事故性质认定

经事故调查组调查认定，这是一起因从业人员安全意识淡薄，未正确使用安全防护用品，相关单位安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。事故类别为高处坠落。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

郭  涛，死者。安全意识淡薄，未辨识现场不安全因素，未正确使用安全防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

(二）越友公司及责任人处理意见

1.越友公司。未切实履行企业安全生产主体责任。安全管理、安全检查、教育培训不到位，对事故发生负有主要责任。建议365足彩app下载,365体育官网APP下载：应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[2]规定，对其进行处理。

2.陈关友，法定代表人。未切实履行企业主要负责人的安全生产职责。未有效督促公司及项目部管理人员落实安全生产规章制度，未按要求开展定期和专项安全检查，对事故发生负有领导责任。建议365足彩app下载,365体育官网APP下载：应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[3]规定，对其进行处理。

（三）盛浩公司及责任人处理意见

1.盛浩公司。未切实履行建设单位安全生产主体责任。未对承包单位越友公司的安全生产进行统一协调、管理，对事故发生负有管理责任。该公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议365足彩app下载,365体育官网APP下载：应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[4]规定，对其进行处理。

2.劳黎明，现场直接负责的主管人员。未有效组织本单位工程人员对越友公司加强安全管理，对事故发生负有责任。建议365足彩app下载,365体育官网APP下载：应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款[5]规定，对其进行处理。

3.陈焕祥，安全员。未切实履行专职安全员安全生产职责。对作业人员安全管理、安全教育不到位。对施工现场安全检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成盛浩公司依照公司规章制度对其进行内部处理，并将处理结果于收到事故报告批复后一个月内报365足彩app下载,365体育官网APP下载：应急管理局备案。

（四）属地街道相关责任人处理意见

鉴湖街道办事处未切实履行属地监管责任，未及时发现并督促越友公司排除生产安全事故隐患，对本事故发生负有属地监管责任。建议鉴湖街道办事处对建管办主任何坚和工作人员王雪峰依照内部相关规定作出处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报365足彩app下载,365体育官网APP下载：应急管理局备案。

八、防范措施及建议

针对事故暴露出的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）盛浩公司作为建设单位，要充分发挥建设单位在工程施工过程中的全面管理职能，切实做好对施工单位的安全生产统筹协调管理工作。

（二）越友公司作为施工总承包单位，要认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，严格按法律法规及规范要求进行施工，加强安全检查及人员教育培训，确保不再发生类似事故。

（三）鉴湖街道要举一反三，加强对在建工程的安全监管，持续加大安全生产巡查检查力度，发现安全隐患要及时督促相关责任主体进行整改，发现有违法违规行为的，要及时依法查处，切实消除各类事故隐患。

附件：1.事故调查组成员名单

绍兴盛浩建材有限公司

“12·9” 高处坠落事故调查组

2022年2月21日