顾丽萍委员：

您好!

您提出的《关于加强医保政策对基层医疗单位支持的建议》收悉，我局高度重视，第一时间进行专题研究。现答复如下：

您主要提到“总额预算”管理问题。根据《中共中央365足彩app下载,365体育官网APP下载：深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委发〔2020〕29号）、《浙江省医疗保障局等5部门关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）、《绍兴市医疗保障局 绍兴市财政局 绍兴市卫生健康委员会关于印发绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案（试行）的通知》（绍市医保〔2021〕28号）等文件精神，全市根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保基金预算和定点医药机构历史费用数据为基础，综合考虑参保人员数量、人口结构、就医需求和医药服务供给侧结构性改革等情况，测算确定预算额度后，按同一规则给各区、县（市）下达医保基金总额预算指标。365足彩app下载,365体育官网APP下载：在全市指标确定后，根据各定点机构上年度基金支出占比进行预算细化，充分考虑人口老龄化的本地实际，全力支持基层发展。以2022年-2024年为例，基层医疗机构职工医保额度在全区医疗机构占比分别为34.59%、34.56%、34.12%，城乡居民额度占比达到56.10%、55.97%、57.98%。总额预算这一制度，既充分考虑了医保基金的承受能力，同时又兼顾了额度分配的合理性，在保证医疗质量前提下，对提高基金使用绩效起到了较好的作用。

关于您提到的“支持基层发展”问题。根据《绍兴市医疗保障实施细则》文件精神，发生在基层医疗机构的门诊、住院费用，报销比例一般提高5-10个百分点，最高提高35个百分点，住院起付标准仅300元，较三级医院1200元和二级医院800元明显下降，医保支持政策实质向基层医疗机构倾斜。同时，卫健部门也通过加强基层医疗卫生人才队伍建设、提高基层医疗卫生服务能力、不断加强城市医联体建设等措施，已基本形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。2025年1-4月，全区基层医疗机构门急诊患者163万余人次，区、县（市）医院下转病人240人次，基层医疗卫生机构向上级医院上转病人4519人次。

您在提案中还提到“智能审核”相关问题。目前全省统一的智能审核系统涉及52类2.84万条规则，并在不断完善当中。我局高度重视事前提醒及政策培训，一方面定期组织定点医疗机构开展常见问题分析、规则培训，另外一方面根据上级安排，已将第一批智能监管“两库”规则和知识点，通过点对点的方式下发至各医疗机构，医疗机构可以将规则纳入医院HIS系统进行事前提醒或者对照规则进行学习。此外，我局鼓励定点医疗机构开展机构自律，定点医疗机构可以申请接入全省医保智能审核系统或根据现有规则在医院HIS系统端嵌入审核规则，从而实现事前提醒。

下一步，我局将根据您的意见建议，进一步科学合理细化总额预算方案，加强对定点医疗机构违规情形的指导提醒，在确保基金安全的同时，加强对基层医疗机构的支持。感谢您对医保工作的关心关爱。

联系人：王卫颖，联系电话：0575-89102720。

绍兴市医疗保障局越城分局  

2025年6月27日